TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL ESGUINCE DE TOBILLO

INTRODUCCION.

El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. Puede producirse en cualquier articulación, pero las más comunes son las del tobillo y la muñeca. Representa el 15 % de todas las lesiones asociadas a la práctica deportiva.

El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones.

El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

Síntomas: Dolor intenso en la zona afectada, que no permite que la articulación se mueva. Se presenta una hinchazón local junto con un hematoma que desaparece a las 24 ó 48 horas, en dependencia de la gravedad.

Tipos de esguinces atendiendo a su gravedad:

-        Esguinces de primer grado: Son el resultado de la distensión de los ligamentos que  unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

-   Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

-        Esguinces de tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.

  CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE TOBILLO

Clasificación	Tipo de esguince	Síntomas y signos	Tratamiento
Grado 1.	Esguince mínimo o leve sin rotura ligamentosa.	Sensibilidad leve con tumefacción discreta.	Vendaje con cinta adhesiva elástica o esparadrapo; inmovilización con bota especial; elevación seguida de ejercicios suaves y deambulación
Grado 2.	Esguince moderado con rotura parcial o incompleta.	Tumefacción aparente, esquimosis y dificultad para caminar.	Inmovilización con bota de escayola por debajo de la rodilla para deambulación durante 3 semanas.
Grado 3.	Rotura ligamentosa completa.	Tumefacción hemorragia, inestabilidad del tobillo, incapacidad para andar.	Inmovilización con escayola o cirugía.

TRATAMIENTO

Primeros auxilios

Las medidas que se exponen a continuación es lo primero que se debe realizar cuando tenemos un esguince de tobillo, las mismas evitarán que la lesión se complique y ayudaran a una más rápida recuperación del paciente. 

•Reposo: lógicamente, no apoyar el pie afecto hasta que se vaya iniciando la recuperación y sea posible el apoyo progresivo (primero apoyo suave, con ayuda de muletas para, poco a poco, ir haciendo un apoyo más intenso). Descansar en la medida de lo posible y desplazarse usando muletas o bastones, de acuerdo a la severidad de la lesión.

•Hielo: aplicar frío en la zona afectada. Puede ser hielo en cubitos, o mejor, aplicar una bolsa especial diseñada para este fin (cold-pack), la misma está rellena de un gel que se enfría en el congelador y que es moldeable una vez que está frío, de tal forma que podemos adaptar la bolsa a la zona del pie que queramos. Se  debe tener cuidad ya que el frío quema. Lo mejor es no aplicar el hielo o bolsa congelada directamente sobre la piel, sino usar una servilleta o paño fino para aislar la piel del contacto directo. Las aplicaciones serán de unos 15-20 minutos, cada 1 a 2 horas en las primeras 48 horas.

•Compresión: es bueno aplicar un vendaje elástico compresivo sobre el tobillo y pierna, para dar estabilidad al pie además de evitar el edema excesivo. Lo ideal sería aplicar vendajes funcionales, que permiten una cierta función del tobillo además del apoyo del pie, lo cual evita pérdidas de fuerza muscular y propiocepción.

•Elevación: mantener la pierna elevada en los momentos en que se esté reposando ayudará a su descanso y evitará el aumento del edema en la zona.

Tratamiento fisioterapéutico y de rehabilitación.

Desde la fisioterapia se aplican distintos agentes físicos con la finalidad de disminuir el dolor y la inflamación, en las primeras semanas se aplica magneto terapia, ultrasonido terapéutico, laserterapia, termoterapia, entre otros,   también los vendajes compresivos y vendajes funcionales son fundamentales en esta etapa del proceso de rehabilitación, una vez que la inflación y el dolor cedieron es muy importantes hacer hincapié en ejercicios específicos para fortalecer la musculatura del tobillo.

El objetivo es potenciar selectivamente los músculos que están en la misma zona que los ligamentos lesionados, de tal manera que estarán fuertes y ágiles para responder en caso de un excesivo estiramiento (repetición del mecanismo de lesión que provocó el esguince). De esta forma, los músculos se podría decir que actúan como ayudantes de los ligamentos, limitando la amplitud de un movimiento que supere los límites normales y pueda provocar lesión.

Ningún tobillo está bien recuperado después de un esguince o fractura si no se entrena la propiocepción. Hay que recordar que la propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo para detectar el movimiento y posición de las articulaciones, así como el estado de los músculos (diferentes grados de tensión y relajación.), lo cual es imprescindible para responder a esfuerzos, desequilibrios y otras dificultades. En el caso del tobillo es fundamental entrenar la propiocepción para garantizar que la zona esté fuerte, ágil y preparada para responder favorablemente ante estímulos que podrían provocar recaídas o nuevas lesiones.

Tipos de ejercicios para la recuperación del esguince de tobillo:

1.     Ejercicios de fortalecimiento para la musculatura del tobillo:

● En posición sentada con el tobillo en elevación realizamos ejercicios de flexión-extensión, inversión-eversión, diagonales y circunducción.

• Caminar de puntillas y de talones

2. Ejercicios propioceptivos

• Escribir en el aire con los dedos de los pies el abecedario (de la A a la Z, en minúsculas y en mayúsculas)
• Hacer equilibrios sobre un solo pie con los ojos cerrados
• Caminar sobre superficies irregulares

• Presionar con el pie una pelota de tenis o de goma empujándola hacia adelante y atrás, hacia los lados, haciendo círculos...

3. Ejercicios de fortalecimiento contra resistencia

 

• Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

• Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

• Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

• Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimiento del pie hacia afuera contando hasta tres. 

CONCLUSIONES

En este artículo se debe resaltar que para que exista una adecuada y completa recuperación de este tipo de patologías (esguince y otras lesiones articulares, sobretodo en el tobillo) requieren de un entrenamiento muscular específico, destinado no sólo a mejorar la fuerza muscular, sino a entrenar equilibrio, felxibilidad, coordinación y otras habilidades necesarias para garantizar una reintegración satisfactoria de la zona lesionada a su actividad habitual. Este tipo de recuperación, de entrenamiento muscular y propioceptivo es necesario para cualquier persona y fundamentalmente en deportistas o personas que realicen una actividad física que pueda suponer un riesgo para futuras lesiones. 

BIBLIOGRAFIA 

1.   Cianca, J. Lesiones deportivas. En Garrison, S. J. Manual de medicina física y rehabilitación. Ed. Ciencias medicas C. de la Habana, Cuba 2006

2. Ejercicios para después de un esguince de tobillo, terapias manuales, http://www.cetecma.es.

3.     Hinrichs, HU. Lesiones Deportivas. Ed. Hispano Europa, 1999.

4.     Kulund, D. N. Lesiones del deportista. Ed Salvat Barcelona, España. 1986.

5.     Lopez de Vinapres, P., Tous Fajardo, J. Manual de Educacion Fisica y Deportes. Ed. Oceano, 2003. 

Dr. REINOL HERNANDEZ GONZALEZ.