sábado, 30 de junio de 2012

Diabetes Mellitus y Ejercicios Físicos

    INTRODUCCION.

    La influencia del ejercicio físico como parte del tratamiento al paciente diabético, se conoce desde hace muchas décadas. Sin embargo no es hasta esta época reciente que la actividad física se analiza como criterio científico, y sus efectos en el tratamiento de la diabetes en cualquier edad, se valoran adecuadamente.
    De hecho en el momento actual, se impone que tanto endocrinólogo como todo el personal que de una u otra manera participa en la atención integral al diabético, adquiera un conocimiento cabal teórico y práctico de la actividad física en el diabético y cómo se debe orientar ésta de forma adecuada. De ahí que para mejorar la salud de nuestros pacientes, se hayan creado áreas terapéuticas en las que se atiende de manera especial la incorporación del diabético a las mismas.
    El ejercicio físico es considerado básicamente como uno de los pilares fundamentales en la atención integral del diabético a cualquier edad, sin embargo, aunque desde hace muchos años este concepto teóricamente es aceptado por endocrinólogos, diabetólogos, etc, todavía en la actualidad es significativo el desconocimiento que se tiene de este importante aspecto.
    La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor repercusión social. Su frecuencia varía en los distintos estudios realizados, no obstante, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que la diabetes ha aumentado y que en todas las edades y ambos sexos han experimentado este aumento. “En el Perú, diabetes mellitus, es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas y es la décimo quinta causa de mortalidad, según informes de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud del año 2003”.

    ASPECTOS GENERALES DE LA DIABETES MELLITUS.

    Concepto de diabetes.

    Es una enfermedad metabólica crónica causada por un defecto heredable para utilizar carbohidratos, proteínas y grasas, secundaria a un déficit relativo o absoluto de insulina efectiva, lo que se traduce, en los pacientes no tratados, por un aumento de glucosa en sangre y orina y de lípidos en la sangre.
    La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. (La insulina es una hormona segregada por el páncreas, una glándula grande que se encuentra detrás del estómago).
    En personas con diabetes, una de dos componentes de este sistema falla:
    ·         El páncreas no produce, o produce poca insulina (Tipo I)
    ·         Las células del cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).
    Tipos de Diabetes (Según la Organización Mundial de la Salud - OMS)
    Hay dos tipos principales de diabetes. El tipo (I) dependiente de la insulina, a veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque también puede ocurrir en adultos). Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo (I) deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el tipo (I).
    En el tipo (II) que surge en adultos, el cuerpo sí produce insulina, pero, o bien no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. La insulina no puede escoltar a la glucosa al interior de las células. El tipo (II) suele ocurrir principalmente en personas a partir de los cuarenta años de edad.

    La etiología y patogenia.

    La diabetes tipo (I) o insulinodependiente se desarrolla predominantemente en los pacientes con menos de 30 años de edad. Genéticamente es distinta a las otras formas de diabetes mellitus y se considera que se origina como resultado de la destrucción de las células beta del páncreas, por causa auto inmune, viral o tóxica. El factor genético que se acepta en este tipo de diabetes es la asociación en estos pacientes con antígenos específicos de leucocitos humanos (HLA) codificado en el cromosoma 6. Estos antígenos provocaría anticuerpos contra las células del páncreas, lo que llevaría a la destrucción o daño celular de ese tejido.
    La hipótesis actual sobre la patogenia de la diabetes mellitus tipo (I), es que las células beta del páncreas en un individuo con susceptibilidad genética, sufren en un momento determinado una afección tóxica o infecciosa. Esto provocaría un proceso inmunológico exagerado y mantenido con producción de diferentes anticuerpos contra componentes de las células beta, lo que ocasionaría la ya señalada destrucción de las células, existiría por tanto, menor producción de insulina y, en consecuencia, ya estaríamos en presencia de concentraciones elevadas de glicemia. En la actualidad se estudia con frecuencia la posibilidad de la infección viral, como factor desencadenante en individuos genéticamente susceptibles. Se ha observado que en animales de experimentación la presencia de diferentes virus como (el de la rubeola o el causante de la parotiditis), pueden desencadenar el proceso inmunológico, con daño del tejido pancreático, provocando diabetes mellitus.
    En la diabetes mellitus tipo (II) o no insulinodependiente, no se plantea un factor etiológico asociado a factores tóxicos o infecciosos, no hay relación con antígenos HLA y al parecer, en este tipo de diabetes existe una resistencia a la acción de la insulina así como una defectuosa secreción de insulina

    Cuadro clínico.

    La diabetes mellitus es un síndrome clínico caracterizado por la elevación de la glicemia basal, con el desarrollo a largo plazo de alteraciones microvasculares, macrovasculares y neuropatícas.

    Las principales características clínicas que se observan en los tipos fundamentales de esta enfermedad son los siguientes:

    Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I)
    1.   Se caracteriza generalmente por un comienzo súbito.
    2.   Disminución de la secreción de insulina.
    3.   Dependencia de insulina de por vida.
    4.   Es más propenso a la cetosis.
    5.   Puede presentarse en cualquier edad aunque más frecuente en niños adolescentes y adultos jóvenes.

    Diabetes mellitus no insulinodependientes (Tipo II)
    1.   Esta forma suele presentarse con escasos síntomas y ser solapada.
    2.   No suele requerir insulina para su control.
    3.   No propensos a la cetosis.
    4.   Puede presentar aumento de los valores de insulina (hiperinsulinismo).
    5.   Puede presentar niveles normales de insulina.
    6.   Con menos frecuencia insulinopenia ligera.
    7.   Aparece después de los 40 años de edad, pero puede ser observada en cualquier grupo etéreo.

    TRATAMIENTO.

    El tratamiento del paciente diabético se basa en el cumplimento de los cuatro pilares fundamentales: educación, dieta, ejercicio y medicamento (insulina o hipoglicemiantes orales).
    El tratamiento óptimo es aquel con el que se logre el control metabólico de la enfermedad. Es necesario el enfoque terapéutico general, ya que solo con el cumplimiento estricto de un solo aspecto no se lograría el control metabólico.

    Dieta.

    Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. La dieta del diabético debe ser cuantitativa, individual, uniforme, dinámica y adecuada a los diferentes gustos, personalidades, actividad física etc. El total calórico a ofrecer debe ser dividido de la siguiente forma:
    Carbohidratos: 55%
    Proteínas 20%
    Grasas 25%

    Debe existir restricción de los alimentos que contengan grasas animales, ricas en ácidos grasos y colesterol. La proporción de ácidos grasos polisaturados debe ser hasta 10% y la de ácidos grasos saturados menor de 10 %, el mayor aporte debe ser en ácidos grasos monosaturados. Los carbohidratos deben ser ofrecidos principalmente con azúcares no refinados. También recomendamos los alimentos ricos en fibras.

    Importancia de un buen control de la diabetes.

    Este defecto de la insulina provoca que la glucosa se concentre en la sangre, de forma que el cuerpo se ve privado de su principal fuente de energía. Además los altos niveles de glucosa en la sangre pueden dañar los vasos sanguíneos, los riñones y los nervios.
    Por lo tanto, el método de cuidar su salud para personas afectadas por este desorden, es controlarlo. Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más cercanos posibles a los normales. Un buen control puede ayudar enormemente a la prevención de complicaciones de la diabetes relacionadas al corazón y el sistema circulatorio, los ojos, riñones y nervios.

    Un buen control de los niveles de azúcar es posible mediante las siguientes medidas básicas: una dieta planificada, actividad física, toma correcta de medicamentos, y chequeos frecuentes del nivel de azúcar en la sangre , ya que no existe una cura capaz de erradicar esta enfermedad.

    Cómo mejorar el control de su diabetes.

    Gracias a una serie de avances tecnológicos de los últimos años es más fácil mejorar el control del nivel de azúcar en la sangre.
    Mucha gente que padece el tipo (I) de diabetes ha podido mejorar su control mediante terapias intensivas de insulina, mediante múltiples inyecciones diarias, o mediante bombas de insulina. La The Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el Humalog, un nuevo tipo de insulina de acción rápida que debe ayudar a controlar el aumento de azúcar que ocurre inmediatamente después de comer. Las investigaciones más avanzadas buscan desarrollar una pequeña bomba de insulina implantable que hiciera innecesarias las inyecciones.

    Existe una nueva píldora para el tratamiento de diabetes del tipo (II). El Glucóphago (metformina) funciona aumentando la sensibilidad del cuerpo a la insulina. A diferencia de otras píldoras, que tienden a causar un aumento de peso, el Glucóphago frecuentemente causa una disminución de peso. Algunas personas afectadas por diabetes del tipo (II) que han estado tomando insulina, pueden dejar de tomarla cuando se añade Glucóphago a su programa. Precose(acarbose), otro tipo de píldora novedosa, funciona bloqueando la absorción de fécula, con lo cual se reduce la oleada de azúcar que se produce inmediatamente después de comer.

    La importancia de la educación sobre diabetes.

    A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educación del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a diferencia de aquellos con muchos otros problemas médicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la mañana, y olvidarse de su condición el resto del día. Cualquier diferencia en la dieta, el ejercicio, el nivel de estrés, u otros factores puede afectar el nivel de azúcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos de estos factores, mejor será el control que puedan ganar sobre su condición. Aunque las clases de educación sobre diabetes proporcionan información general útil, creemos que cada paciente debería recibir una educación a medida de sus necesidades concretas.

    También es necesario que la gente sepa qué puede hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ¡Por ejemplo, se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podría prescindir de un 75% de todas las amputaciones en personas con diabetes!

    Complicaciones.

    Las complicaciones son frecuentes en el diabético a cualquier edad, y en ocasiones pueden manifestarse desde el inicio clínico de la enfermedad diabética, o tener relación con el tiempo de evolución de la misma. El grado de control metabólico es un factor importante a considerar, ya que en términos generales si el diabético está descompensado descontrolado, las complicaciones pueden presentarse precozmente, o ser más severas. Como la enfermedad diabética puede afectar todos los sistemas del organismo humano se observan numerosas complicaciones a diferentes niveles (corazón, riñón, vasos periféricos etc.) durante la evolución de la misma.

    Ofrecemos a continuación un breve análisis de algunas de las principales complicaciones:
            
    Cetoacidosis diabética:

    Existe cetoacidosis diabética, cuando hay hiperglicemia (elevación de los valores normales de glicemia), aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y acidosis con Ph inferior a 7.3 o bicarbonato cerca o inferior a 15 mEq/L, siendo la causa principal en este cuadro la deficiencia de insulina y el aumento de la secreción de las hormonas contrarreguladoras (catecolamina, glucagon, cortisol y hormonas de crecimiento). El cuadro clínico está dado principalmente por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, adinamia, deshidratación y vómitos, etc.

    Hipoglicemia:

    Es una de las complicaciones más frecuentes en el tratamiento y evolución del paciente diabético, los síntomas se presentan casi siempre de igual forma en el mismo individuo y pueden variar entre diferentes diabéticos. El cuadro clínico típico está dado principalmente por: debilidad, hambre, sudoración, palpitaciones, taquicardia, frialdad, palidez, incoherencia, cefaleas, naúseas, manifestaciones neurológicas que incluyen convulsiones y coma. La evolución del cuadro clínico es relativamente rápida, por lo que el tratamiento debe ser administrado con criterio de urgencia.

    Retinopatía diabética:

    Es una de las complicaciones más severas y frecuentes. Se relaciona con el tipo de HLA y el grado de control metabólico. El tiempo de evolución de la enfermedad es otro aspecto importante a evaluar. La frecuencia de retinopatía utilizando el examen de fondo de ojo, con medios convencionales (oftalmoscopio) es de 23 a 47 %,. Sin embargo al utilizar estudios más sofisticados como es la angiografía con fluorescencia, señalan un 66%. Esta complicación aumenta según el tiempo de evolución de la enfermedad.

    Nefropatía diabética:

    Aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo (I) desarrollan insuficiencia renal durante el desarrollo de la enfermedad, también otras complicaciones como son las genitourinarias, pueden ser observadas en el diabético (infección de vías urinarias, necrosis papilar renal, glomerulosclerosis etc).Como hemos señalado el ejercicio físico se ha utilizado para detectar la eliminación de proteínas a nivel renal, lo que quizás sirva como índice pronóstico de daño renal.

    EJERCICIO FÍSICO.

    El ejercicio físico regular se considera importante en el tratamiento de todos los tipos de diabetes y debe prescribirse por las mismas razones por las que debe fomentarse en la población general. Además, la práctica regular de ejercicio físico mejora el control glicémico a largo plazo en los pacientes con diabetes tipo II (no insulinodependiente), mientras que en los pacientes con diabetes tipo I (insulinodependiente), aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele modificar el control glicémico.

    Influencia del ejercicio físico.

    1.   Aumento de la capacidad física de trabajo.
    2.   Aumento del máximo consumo de oxígeno (VO2)
    3.   Disminución de los requerimientos de insulina.
    4.   Disminución de los lípidos en sangre.
    5.   Aumento de los (HDL) Lipropoteínas de alta densidad – colesterol bueno. Recogen las partículas de colesterol la llevan al hígado, donde las metabolizan y eliminan.

    Indicaciones metodológicas para la práctica del Ejercicio Físico.

    1.   La elección de los ejercicios debe ser con la participación de grandes grupos musculares.
    2.   Los ejercicios deben ser lentos y no de gran intensidad.
    3.   Los ejercicios deben ser dosificados en forma gradual y progresiva, para adaptar al organismo y orientados por el médico.
    4.   La frecuencia cardíaca no debe pasar de las 140 pulsaciones realizar ejercicios respiratorios y de relajación.
    5.   La intensidad de trabajo debe estar por debajo del 80%.
    6.   Evitar golpes y heridas.

    Síntomas ante lo que se suspende la actividad física:

    1.   Sudoración copiosa y fría.
    2.   Adormecimiento de los labios y la lengua.
    3.   Temblores.
    4.   Naúseas
    5.   Dolor de cabeza y mareos.
    6.   Visión doble o borrosa.

    Recomendaciones para la realización de actividad física:

    1.   Se debe ofrecer alimentos al diabético antes o durante la práctica del ejercicio físico.
    2.   Se debe administrar la dosis de insulina en las zonas o extremidades poca o no utilizada durante el ejercicio.
    3.   Evitar que la carga de trabajo sobrepase las 140 p/m (Potencia Moderada)
    4.   Tener en cuenta la edad, peso, grado de control metabólico, cantidad de insulina dieta y ejercicios a realizar.
    5.   Tener en el área de trabajo líquido azucarados.
    6.   Caminar diariamente.
    7.   El ejercicio es favorable para el control metabólico del diabético compensado, no así para el descompensado.

    Ejercicio físico y diabetes mellitus no insulinodependiente.

    Debido a la mayor frecuencia de obesidad en el diabético no insulinodependiente este, a través de la práctica del ejercicio, puede obtener beneficios adicionales como son: lograr mayor gasto calórico, con lo que se puede consumir los depósitos grasos existentes, y alcanzar, de esta forma, una reducción gradual y significativa de peso, disminución de la insulinorresistencia que puede ser observada en estos pacientes, sustitución del aparato energético de fuentes exógenas o endógenas, con lo que se beneficia la implantación mas fisiológica de una terapia dietética, disminución de la secreción insulínica, con lo que se evita el posible hiperinsulinismo de estos pacientes y se logra una mejoría de la tolerancia a la glucosa.

    Bibliografía.

    1.   Amaro Méndez S. “Hormona y actividad física”. Ed Ciencia Médica, 1991.
    2.   Carvajal Martínez, Francisco Diabetes Mellitus y ejercicio Físico. Editorial Pueblo y Educación, 1989.
    3.   Carvajal Martínez, Francisco El Ejercicio Físico en el Diabético.
    4.   Colectivo de Autores. La Cultura Física con fines Terapéutica. Tomo II. Habana, INDER, 1988.
    5.   Serra Grima JR. “Prescripción de ejercicio físico para la salud”. Barcelona, Ed. Paidotribo, 1996.
    6.   Vinaspre, PL., Tous Fajardo, J. “Manual de educación física y deporte”. Barcelona, Ed. Oceano, 2003.


    Autor: Dr.Cs.Reinol Hernández González.

lunes, 4 de junio de 2012

Fascitis Plantar. Ejercicios Terapéuticos.


Introducción.

El pie es una compleja estructura de 26 huesos y 33 articulaciones dispuestos en una membrana entrelazada formada por 126 músculos, ligamentos y nervios. Los pies son muy pequeños en relación con el resto del cuerpo, y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme en ellos. Durante un día normal los pies soportan una fuerza conjunta equivalente y como una palanca para impulsar la pierna hacía adelante. También sirven para equilibrar y adaptar el cuerpo a las superficies irregulares. Por ello, no es sorprendente que aproximadamente un 75 % de las personas sufran dolor de pie alguna vez en su vida.   

Fascitis Plantar.

Es la inflamación del tejido fibroso (fascia plantar) que abarca la planta del pie, desde el talón hasta los dedos. (Irritación e hinchazón con presencia de células inmunes adicionales) del tejido grueso en la parte inferior del pie.



  
Síntomas:
  • Dolor. (sordo o agudo) 
  • Rigidez.
  • Ardor.

Causas:
  1. Biomecánica anormal del pie.
  2. También a medida que la persona envejece (la fascia plantar pierde su elasticidad)
  3. Otros factores desencadenantes son:
  • Bipedestación y marcha prolongadas
  • Aumento de peso
  • Cambios en la actividad deportiva
  • Ejercicios duros
  • Soporte de calzados insuficientes o zapato de tacón alto
  • Deformaciones  como el pie plano y cavo
  • Traumatismos
  • Enfermedades degenerativas
  • Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide)
  • Enfermedades metabólicas (Ej. Diabetes y gota)
  • Infecciones.

Anatomopatologia.

Si observamos bajo microscopio electrónico la fascia plantar de un paciente diagnosticado de fascitis crónica plantar observamos una desorientación desorganización y separación de las fibras de colágeno, con un aumento de las sustancia mixoide (sustancia semisólida en estado de gel compuesta por la degradación de las células y producto de desecho) con aumento de la prominencia de las células y necrosis focal.

Tratamiento:

Los objetivos son:
  • Disminuir la inflamación.
  • Disminuir el dolor.
  • Mejorar la función del pie.
La fisioterapia cumple un papel muy importante en la fase aguda para combatir el dolor y la inflamación aplicando los siguientes agentes.
  • Crioterapia.
  • Termoterapia.
  • Ultrasonido terapeutico.
  • Laserterapia.
  • Plantillas ortopédicas  (para aliviar el dolor) 





Ejercicio terapéutico.


1.  Estirar los músculos de la pierna, el tendón de aquiles y la fascia plantar.




 2. Realizar flexiones de tobillo en 3 series de 15 repeticiones.






3. Con una pelota de golf o pelota pequeña de goma dura (de esas que botan tanto), situarla en la planta del pie, y hacerla rodar por todo el arco del pie, con cuidado de no presionar en exceso la zona, y mantendremos especial cuidado en el centro del talón.






4. Con un bote o lata, hacerlo rodar por todo el arco del pie. También se puede utilizar una botella congelada (aplicando frío a la vez que se hacen los ejercicios)





5. Colocar una toalla en frente de uno. Con los dedos del pie afectado agarrar la toalla intentando traerla hacia usted. Aumente la resistencia con un peso en el extremo de la toalla. Haga varias repeticiones con descansos entre ellas.

Bibliografía: