viernes, 5 de julio de 2013

CONTRACTURAS MUSCULARES. TRATAMIENTO REHABILITADOR

INTRODUCCION.

Puede presentarse como consecuencia de algún movimiento brusco donde el músculo por no haber estado “preparado” o débil se contrae constantemente causando dolor o incomodidad.

Por ejemplo, durante las horas en el gimnasio cuando se coge más peso del debido o cuando sin coger tanto peso, se realiza un esfuerzo constante por largos periodos de tiempo, como es el caso de una mala postura en la bicicleta  de spinning.

Se conoce que hay una contractura muscular, cuando se repite el movimiento que ocasionó la contractura muscular y vuelve a causar el mismo dolor, pero también se puede ubicar a ese músculo que constantemente se está contrayendo, este músculo contraído se manifiesta como un abultamiento en la zona.

CAUSAS DE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES.

Las contracturas musculares pueden aparecer de 3 maneras:

  • Exigiéndole al músculo un esfuerzo superior al que está capacitado:

La primera, la más común es exigiéndole al músculo un esfuerzo superior al que está capacitado, ya sea puntual e intenso como es el caso de las lesiones por esfuerzo repetitivo o bien, por un esfuerzo mantenido pero no tan fuerte, por ejemplo las Posturas estáticas que hacen que el músculo esté en la misma posición por más tiempo del adecuado. Esto genera en el músculo una fatiga por soportar cargas inadecuadamente.

  • Contractura muscular por debilidad del músculo:

La segunda que es cuando el músculo está débil y no tiene la fuerza requerida para llevar a cabo trabajos que tiene que realizar. Este caso es típico de la contractura muscular en la espalda, de los músculos paravertebrales de una región específica, debido a una escoliosis, ya que un lado de la musculatura se atrofia lo que provoca una asimetría de cargas y pesos para el otro lado de la espalda.

  • El Sedentarismo y el estrés:

También por el sedentarismo ya que los músculos no están en condiciones óptimas de salud por lo que las contracturas son más susceptibles ante cualquier esfuerzo. Otra de las causas comunes de las contracturas es el estrés, ya que esta emoción libera elementos químicos que llevan a la contracción involuntaria y sostenida del músculo. 

TIPOS DE CONTRACTURAS .

Mientras se realiza un esfuerzo o ejercicio físico, estas son contracturas que se producen por el acumulo de desechos metabólicos dentro de la fibra muscular. Es decir, cuando se realiza un movimiento repentino, o un sobresfuerzo físico ya sea instantáneo o continuo, la irrigación no alcanza para surtir cada arteriola, porque no están preparadas para trabajar tan rápidamente. Es decir, la irrigación es insuficiente tanto en número como en caudal transportante, ambos con la función de limpiar las fibras musculares de los desechos tóxicos que se producen en el proceso metabólico originado para satisfacer la demanda de energía que requiere el movimiento, razón por la cual el calentamiento previo al ejercicio es tan importante, así se está poniendo al cuerpo en preaviso de que se va a realizar un ejercicio físico y se le está preparando para enfrentarse a él, sin que le pille indefenso y poco preparado.

El segundo tipo de contractura muscular es aquella que aparece después del ejercicio físico, por lo general provocada porque alguna de las fibras musculares ha sido distendida o sometida a un trabajo excesivo, causando lesiones y dolor. 

TRATAMIENTO PARA LAS CONTRACTURAS MUSCULARES.

Lo primero que se debe hacer para tratar una contractura es prevenirla, y para ello qué mejor que realizar un buen calentamiento para preparar al músculo antes del esfuerzo. Una programación progresiva en intensidad de las cargas también ayudará, de menos a más,  es uno de los principios básicos del entrenamiento deportivo el de intensidad. Un buen trabajo de flexibilidad también las evita al mejorar la distensión del músculo y facilitar la recuperación del músculo tras el entrenamiento.

Tratamiento farmacológico:

Entre los tratamientos a la hora de tratar una contractura muscular están los miorrelajantes y antiinflamatorios, estos fármacos logran relajar la musculatura y reducir la contracción pero ellos no actúan directamente sobre la contractura.

Muchos de estos medicamentos son fármacos de venta libre como la aspirina, ibuprofeno, acetaminofeno, paracetamol, diclofenac, naproxeno, etc. También están las cremas o geles que se pueden aplicar directamente sobre la zona, pero hay que tener cuidado que no haya ninguna herida abierta y al haber realizado la aplicación evitar el contacto con los ojos, ya que estos geles son muy irritantes en las mucosas.

Tratamiento no farmacológico:

La ventaja que tiene el tratamiento no farmacológico es que las técnicas que se aplican actúan directamente sobre la contractura y no tienen efectos segundarios en el organismo del paciente.

Haya diferentes  agentes físicos que pueden influir positivamente para combatir la contractura, entre los que se tienen:

El ultrasonido terapéutico de modalidad continua, el mismo emite ondas calientes que pueden penetrar hasta el centro de la misma contractura y relajar el músculo, además del efecto relajante que produce el movimiento del cabezal sobre el músculo.

Otro método, es la Termoterapia la que se realiza con compresas calientes, bolsas de agua, bolsas químicas, envolturas calientes, lámparas infrarrojo,  etc. Son muy útiles por brindar un efecto relajante y analgésico en la zona.

No cabe duda de que los masajes llamados descontracturantes son una de las formas más eficaces para combatir este tipo de lesiones. El masaje provocará un aumento del flujo sanguíneo que mejora la recuperación de tejidos y limpieza de metabolitos, además de propiciar una relajación del músculo, reduciendo la tensión, y por tanto el dolor.

Los masajes actúan de dos maneras: en primer lugar evita que se formen adherencias en el foco inflamatorio, y puede eliminar las de formación reciente, y en segundo lugar, la fricción que proporciona el masaje aumenta como ya se mencionó anteriormente el flujo sanguíneo, lo que favorece y acelera la reparación de los tejidos.

Sugerencia para evitar las contracturas musculares.

El estiramiento muscular y la actividad ligera en el agua son aconsejables tras la fase aguda de la contracción, la inmovilización de los músculos afectados en caso de que se requiera de un reposo absoluto cuando los músculos comprometidos tienen que ver con la deambulación como la espalda, y la cintura.

Por último, se recomienda que si en algún momento sufre una contractura muscular ya sea una contractura muscular en la espalda o una contractura cervical, visite un fisioterapeuta. El tratamiento dura dependiendo de la gravedad de la contractura.

  • Realice siempre un calentamiento previo al ejercicio mínimo por unos 10 minutos.
  • Estire correctamente después del ejercicio.
  • Recuerde si hará algún tipo de ejercicio, mejor que se convierta en una rutina, es decir que sea un ejercicio continuo, así evitara la aparición de alguna contractura.
  • No mantenga una misma posición por mucho tiempo. Si su trabajo le exige estar sentado o de pie toda la jornada.
  • Acostumbre cada cinco a diez minutos de cada hora cambiar de postura y hacer estiramientos ligeros. 
BIBLIOGRAFIA.

  1. Cianca, J. Lesiones deportivas. En Garrison, S. J. Manual de Medicina Física y Rehabilitación. Ed. Ciencias Médicas C. de la Habana, Cuba 2006.
  2. Hinrichs, H.U. Lesiones deportivas. Ed. Hispano Europea Barcelona, España 1999.
  3. Kulund, D. N. Lesiones del deportista. Ed Salvat Barcelona, España. 1986.
  4. López de Viñaspre, P., Tous Fajardo, J. Manual de Educación Física y Deporte. Ed. Oceano, España. 2006. 
  5. Brinker MR, O’Connor DP, Almekinders LC, et al. Physiology of Injury to Musculoskeletal Structures: 1. Muscle and Tendon Injury. In: DeLee JC, Drez D Jr, Miller MD, eds. DeLee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 1, section A.
  6. Flor, I., Gandara, I., Revelo, C., Morales, A. Manual de Educación Física. Ed. Cultural, España. 2007. 
AUTOR: Dr.Cs.REINOL HERNANDEZ GONZALEZ. 

sábado, 29 de junio de 2013

EL METODO BOBATH

INTRODUCCION.


Fue iniciado en Londres en la década del ‘40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath quienes estudiaron el desarrollo normal, qué efecto producían las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC), y cómo ayudar a pacientes en estas situaciones.

Un enfoque holístico dirigido al adulto y al niño con disfunción neurológica, en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación y en el tratamiento.

El tratamiento se basa en la comprensión del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la función.

Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegura la distribución normal del tono y la graduación normal de inervación recíproca.

Se trata de una técnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonía o inactividad muscular.


CONCEPTO.

Es un concepto de tratamiento que se basa en la inhibición de reflejos anormales y la re-educación de movimientos normales a través de la facilitación y manejo de puntos clave de control.

Se fundamenta en dos principios fundamentales:

  1. Inhibir el tono anormal mediante la utilización de posturas que lo disminuye.
  2. Facilitar las reacciones automáticas deseadas. 
Fundamentos del concepto Bobath

  • Enfatizar sobre la calidad del movimiento.
  • Buscar resultados de larga duración en pacientes ortopédicos especialmente.
  • El programa de abordaje se planifica para cada individuo.
  • El tratamiento Bobath no es específico de la hemiplejia ni de la parálisis cerebral, se puede aplicar los conceptos neurológicos a cualquier patología.
  • El paciente debe ser visto como un todo.
  • El entrenamiento a los padres esencial para el manejo de los niños. 

MECANISMOS O ETAPAS

  1. FLACIDEZ: Se da en el cerebro en los núcleos inhibitorios (tracto corticoespinal, formación reticular, núcleo rojo), de allí pasa a la medula, donde por sus astas anteriores salen a las fibras gama, luego llegan al huso muscular por lo tanto el impulso no es enviado, el músculo se encuentra flácido.
  1. ESPASTICIDAD: Afecta los núcleos facilitadores (hemisferios cerebelos, núcleo vestibular, núcleo rojo), por lo tanto, hay una excesiva e inapropiada activación muscular, hay trastornos de acción voluntaria, no mantiene postura, equilibrio y marcha aumenta el tono flexor en mmss y tono extensor en mmii.
  1. RECUPERACIÓN: Se encarga de integrar el hemicuerpo afectado, en esta etapa se continua con refuerzos al paciente. 

Reacciones posturales normales.

Base necesaria para los movimientos y habilidades funcionales que permiten controlar la cabeza y el tronco, mantener y establecer la alineación normal de la cabeza con el cuerpo y de este con los miembros.

  • DE ENDEREZAMIENTO: Reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer la posición normal de la cabeza con el espacio.

  • DE EQUILIBRIO: Reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer el equilibrio durante todas las actividades.

Reacciones posturales anormales.

Ausencia o disminución de las reacciones anteriores que impiden el ajuste postural.

  1. REACCIONES ASOCIADAS: Reacciones posturales en los músculos de
    control voluntario, el tono se modifica con la excitación y el esfuerzo
    produciendo espasticidad.

  1. TÓNICO CERVICAL: Liberado en el paciente espástico influye la distribución del tono y la postura, mmss más que los mmii.

  1. REACCIÓN DE APOYO POSITIVO LIBERADO: Contracción simultanea de flexión y extensión, los agonistas no se relajan.

Técnicas.

  1. PATRÓN DE INHIBICIÓN REFLEJA: Inhibe los patrones de movimiento anormales, que se encuentran en contra del patrón sinérgico.

  1. EJERCICIOS ROTACIONALES: Se realizan a nivel de las articulaciones, en forma lenta y progresiva, primero en miembros superiores y luego en inferiores.

  1. GOLPES LIGEROS ALTERNADOS: Estimulan equilibrio en posiciones anti gravitatorias.

  1. PUNTOS CLAVE DE CONTROL: Puntos específicos que facilitan movimientos o cortan un patrón de movimiento.

  • Proximal -cabeza, columna, cinturón escapular, cintura pélvica.
  • Distal - muñeca, pulgar rodillas y cuello de pie.

  1. DESCARGA DE PESO: Actúa en los receptores propioceptivos de todo el cuerpo, relacionándose con el engrama cerebral.

  1. ROTACIÓN DE TRONCO: Se hace de forma discriminada, normaliza el tronco a través de las extremidades.

  1. TAPPING DE DESLIZAMIENTO: Estimulo táctil de la fibra muscular, se realiza de distal a proximal.

  1. TAPPING DE INHIBICIÓN: Se realiza una rotación externa de proximal a distal, llevando el segmento a una elongación. 
TECNICA EXPLORATORIA

Las siguientes indicaciones hacen referencia a una técnica exploratoria sistemática, considerando aquellos reflejos cuya persistencia perjudica especialmente el desarrollo motor.

  1. Decúbito supino
·         Examen de la retracción en cabeza y cuello
·         Examen del reflejo tónico asimétrico
·         Examen de la retracción de los hombros
·         Examen de la espasticidad en las piernas
·         Examen de la incorporación a la posición sentada
      2. Decúbito prono
·         Examen de la espasticidad en los brazos
·         Examen del espasmo flexor en la cabeza
·         Examen de la espasticidad en las piernas
      3. Variación activa y pasiva del decúbito prono y supino

      4. Variación activa y pasiva en distintas posiciones corporales

      5. Exploración de formas motoras más desarrolladas
·         Posición cuadrípeda
·         Posición sedestación
·         Posición de rodillas
·         Posición bípeda
     6. Limitación de los movimientos compensadores

     7. Extensión protectora de brazos y manos

     8. Exploración de posiciones defectuosas
·         Deformidades
·         Contracturas
·         Limitación de movimiento

·         Exploración de reflejos vestibulares, estatocinéticos



FASES DEL TRATAMIENTO:

  • PRIMERA FASE: normalizar el tono
  • SEGUNDA FASE: inhibir las modalidades primitivas de comportamiento motor.
  • TERCERA FASE: facilitar el siguiente paso del proceso de desarrollo motor normal.

LAS POSTURAS INHIBITORIAS REFLEJAS

Facilitar los patrones de coordinación normal controlados por las reacciones de enderezamiento y equilibrio.

Facilitando el movimiento por los diferentes puntos llaves control (distales y próximales).

  • REFLEJO DE ENDEREZAMIENTO: usando la cabeza y cuello como puntos clave  para poner de manifiesto los reflejos del cuello sobre el cuerpo
  • REFLEJO DE EQUILIBRACION: usando los puntos clave del tronco para poner de manifiesto los reflejos laberínticos y ópticos de enderezamiento.

Aditamentos para el tratamiento

  1. Colchón
  2. Rodillo.
  3. Pelota.
  4. Vestibulador (se utiliza para el entrenamiento del equilibrio).
  5. Banquito. (Se utiliza para la transferencia de peso).
  6. Bipedestador.
  7. Mesa de vaivén.

ROL DE LA FAMILIA

Para este trabajo, todas las personas que cooperen en el manejo y tratamiento del niño deberán conocer algunas cuestiones fundamentales como son: La comprensión de las deficiencias y trastornos del niño, las habilidades para realizar los ejercicios por sí sólo; para lo que requiere del asesoramiento del fisioterapeuta.

BIBLIOGRAFIA.

ü  Alcantara, S. y Col. Fundamentos de fisioterapia. Editorial Síntesis, 2003.
ü  Hernández, R. Aguilar, E. Ejercicios físicos  y rehabilitación. Editorial Deporte, 2006.

ü  Paeth Bettina. Experiencias con el concepto Bobath. Editorial Ciencias Médicas.  

AUTORA:  Srta. Sintia Navarro Olivares.
               Estudiante de Terapia Física y Rehabilitación.
               Practicante del Centro de Rehabilitación Física y Estética Corporal 
               "Cuba & Salud"

sábado, 2 de febrero de 2013

TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL ESGUINCE DE TOBILLO

INTRODUCCION.

El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. Puede producirse en cualquier articulación, pero las más comunes son las del tobillo y la muñeca. Representa el 15 % de todas las lesiones asociadas a la práctica deportiva.

El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones.

El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

Síntomas: Dolor intenso en la zona afectada, que no permite que la articulación se mueva. Se presenta una hinchazón local junto con un hematoma que desaparece a las 24 ó 48 horas, en dependencia de la gravedad.





Tipos de esguinces atendiendo a su gravedad:

       Esguinces de primer grado: Son el resultado de la distensión de los ligamentos que  unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.
-   Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.
-        Esguinces de tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.


  CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE TOBILLO
Clasificación
Tipo de esguince
Síntomas y signos
Tratamiento
Grado 1.
Esguince mínimo o leve sin rotura ligamentosa. Sensibilidad leve con tumefacción discreta. Vendaje con cinta adhesiva elástica o esparadrapo; inmovilización con bota especial; elevación seguida de ejercicios suaves y deambulación
Grado 2.
Esguince moderado con rotura parcial o incompleta. Tumefacción aparente, esquimosis y dificultad para caminar. Inmovilización con bota de escayola por debajo de la rodilla para deambulación durante 3 semanas.
Grado 3.
Rotura ligamentosa completa. Tumefacción hemorragia, inestabilidad del tobillo, incapacidad para andar. Inmovilización con escayola o cirugía.



TRATAMIENTO

Primeros auxilios

Las medidas que se exponen a continuación es lo primero que se debe realizar cuando tenemos un esguince de tobillo, las mismas evitarán que la lesión se complique y ayudaran a una más rápida recuperación del paciente. 

Reposo: lógicamente, no apoyar el pie afecto hasta que se vaya iniciando la recuperación y sea posible el apoyo progresivo (primero apoyo suave, con ayuda de muletas para, poco a poco, ir haciendo un apoyo más intenso). Descansar en la medida de lo posible y desplazarse usando muletas o bastones, de acuerdo a la severidad de la lesión.

Hielo: aplicar frío en la zona afectada. Puede ser hielo en cubitos, o mejor, aplicar una bolsa especial diseñada para este fin (cold-pack), la misma está rellena de un gel que se enfría en el congelador y que es moldeable una vez que está frío, de tal forma que podemos adaptar la bolsa a la zona del pie que queramos. Se  debe tener cuidad ya que el frío quema. Lo mejor es no aplicar el hielo o bolsa congelada directamente sobre la piel, sino usar una servilleta o paño fino para aislar la piel del contacto directo. Las aplicaciones serán de unos 15-20 minutos, cada 1 a 2 horas en las primeras 48 horas.

Compresión: es bueno aplicar un vendaje elástico compresivo sobre el tobillo y pierna, para dar estabilidad al pie además de evitar el edema excesivo. Lo ideal sería aplicar vendajes funcionales, que permiten una cierta función del tobillo además del apoyo del pie, lo cual evita pérdidas de fuerza muscular y propiocepción.

Elevación: mantener la pierna elevada en los momentos en que se esté reposando ayudará a su descanso y evitará el aumento del edema en la zona.

Tratamiento fisioterapéutico y de rehabilitación.

Desde la fisioterapia se aplican distintos agentes físicos con la finalidad de disminuir el dolor y la inflamación, en las primeras semanas se aplica magneto terapia, ultrasonido terapéutico, laserterapia, termoterapia, entre otros,   también los vendajes compresivos y vendajes funcionales son fundamentales en esta etapa del proceso de rehabilitación, una vez que la inflación y el dolor cedieron es muy importantes hacer hincapié en ejercicios específicos para fortalecer la musculatura del tobillo.

El objetivo es potenciar selectivamente los músculos que están en la misma zona que los ligamentos lesionados, de tal manera que estarán fuertes y ágiles para responder en caso de un excesivo estiramiento (repetición del mecanismo de lesión que provocó el esguince). De esta forma, los músculos se podría decir que actúan como ayudantes de los ligamentos, limitando la amplitud de un movimiento que supere los límites normales y pueda provocar lesión.

Ningún tobillo está bien recuperado después de un esguince o fractura si no se entrena la propiocepción. Hay que recordar que la propiocepción hace referencia a la capacidad del cuerpo para detectar el movimiento y posición de las articulaciones, así como el estado de los músculos (diferentes grados de tensión y relajación.), lo cual es imprescindible para responder a esfuerzos, desequilibrios y otras dificultades. En el caso del tobillo es fundamental entrenar la propiocepción para garantizar que la zona esté fuerte, ágil y preparada para responder favorablemente ante estímulos que podrían provocar recaídas o nuevas lesiones.

Tipos de ejercicios para la recuperación del esguince de tobillo:

1.     Ejercicios de fortalecimiento para la musculatura del tobillo:

● En posición sentada con el tobillo en elevación realizamos ejercicios de flexión-extensión, inversión-eversión, diagonales y circunducción.





  • Caminar de puntillas y de talones





2. Ejercicios propioceptivos
  • Escribir en el aire con los dedos de los pies el abecedario (de la A a la Z, en minúsculas y en mayúsculas)
  • Hacer equilibrios sobre un solo pie con los ojos cerrados
  • Caminar sobre superficies irregulares


  • Presionar con el pie una pelota de tenis o de goma empujándola hacia adelante y atrás, hacia los lados, haciendo círculos...
3. Ejercicios de fortalecimiento contra resistencia






 

  • Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.





  • Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.



  • Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.


  • Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimiento del pie hacia afuera contando hasta tres. 

CONCLUSIONES

En este artículo se debe resaltar que para que exista una adecuada y completa recuperación de este tipo de patologías (esguince y otras lesiones articulares, sobretodo en el tobillo) requieren de un entrenamiento muscular específico, destinado no sólo a mejorar la fuerza muscular, sino a entrenar equilibrio, felxibilidad, coordinación y otras habilidades necesarias para garantizar una reintegración satisfactoria de la zona lesionada a su actividad habitual. Este tipo de recuperación, de entrenamiento muscular y propioceptivo es necesario para cualquier persona y fundamentalmente en deportistas o personas que realicen una actividad física que pueda suponer un riesgo para futuras lesiones. 

BIBLIOGRAFIA 

1.   Cianca, J. Lesiones deportivas. En Garrison, S. J. Manual de medicina física y rehabilitación. Ed. Ciencias medicas C. de la Habana, Cuba 2006
2. Ejercicios para después de un esguince de tobillo, terapias manuales, http://www.cetecma.es.
3.     Hinrichs, HU. Lesiones Deportivas. Ed. Hispano Europa, 1999.
4.     Kulund, D. N. Lesiones del deportista. Ed Salvat Barcelona, España. 1986.
5.     Lopez de Vinapres, P., Tous Fajardo, J. Manual de Educacion Fisica y Deportes. Ed. Oceano, 2003. 


Dr. REINOL HERNANDEZ GONZALEZ.