INTRODUCCION.
La hipertensión arterial afecta a casi
uno de cada tres adultos en el mundo (prevalencia 28-32%) con 140/90 mm de Hg o
más como cifras límites definitorias de hipertensión, si a esto unimos que esta
enfermedad constituye un “factor de riesgo” de otras enfermedades más graves (accidentes
coronarios, cerebrales, renales, etc.) se comprenderá la importancia de
detectar, clasificar, tratar, controlar y seguir a este grupo de enfermos
durante toda la vida.
Cerca de 8 millones de personas en el
mundo mueren cada año por hipertensión y 80 % de estas muertes ocurren en los
países en vía de desarrollo, es decir que cada 5 personas que mueren 4 son de
países en desarrollo, según informe de la revista The Lancet 2008.
El control de la presión diastólica
reduce la incidencia de accidentes cerebro vascular en un 40 % en persona de 60
años o más. El tratamiento de la HTA sistólica aislada reduce los accidentes
cerebro vascular en un 33 %.
(Rocella E. NHL BI. Newsletter No 26 Dic. 1990)
La hipertensión arterial actúa como un
factor de riesgo independiente y con una relación causa-efecto con las
enfermedades cardíaca y accidentes vasculares encefálicos.
La reducción de la PA diastólica en 1
mm Hg reducirá la incidencia de enfermedades coronarias en 9 % y la de
accidente cerebro vascular en 15 %.
(Iván Gryarfás. J of Human Hypert 1996, 10 (Sppl 1)
21-25.
HIPERTENSION ARTERIAL.
La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma
crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se
trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio,
una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla
adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las
arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de
forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de
sangre. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis.
Conocemos como Hipertensión Arterial
la elevación de la PA, por encima de determinados valores establecidos (139/89
mm Hg)
La
clasificación se basa en el promedio de dos o más mediciones correctamente
realizadas, con lecturas de la presión arterial sentado en dos o más visitas al
consultorio
Clasificación y
manejo de la presión arterial en adultos (JNC-VII)
|
Clasificación
|
Presión arterial sistólica (mmHg)
|
Presión arterial diastólica (mmHg)
|
Modifica-ción del estilo de vida
|
Tratamiento inicial con drogas
|
|
Sin indicaciones precisas
|
Con indicaciones precisas
|
|
Normal
|
<120
|
y <80
|
estimular
|
No indicar drogas antihipertensivas
|
Drogas indicadas en la urgencia
|
|
Pre-Hipertensión
|
120-139
|
o 80-89
|
Si
|
|
Hipertensión estadio 1
|
140-159
|
o 90-99
|
Si
|
Diuréticos tipo tiazídicos para la mayoría. Se
puede considerar inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de
angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, o
combinación.
|
Drogas indicadas en la urgencia.
Otras drogas antihipertensivas (diuréticos,
inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta
bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) según necesidad.
|
|
Hipertensión estadio 2
|
>/=160
|
o >/=100
|
Si
|
Combinación de 2 drogas para la mayoría
(usualmente diuréticos tiazídicos y inhibidores de la ACE, o bloqueadores
de los receptores de angiotensina, o Beta bloqueantes, o bloqueadores de
los canales de calcio
|
|
Causas
de la HTA
Se desconoce el mecanismo de la
hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión
esencial", "primaria" o "idiopática". En la
hipertensión esencial no se han descrito todavía las causas especificas, aunque
se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la
mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados
con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de
aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las
costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el
consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de
vida muy sedentario.
Herencia: cuando se
transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a
desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo
exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un
progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión
son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de
hipertensión.
Sexo:
Los
hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las
mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta
etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza
ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en
edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe
un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas.
Edad
y raza:
La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre
las cifras de presión arterial, de manera que tanto la presión arterial
sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y
lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la
edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de
posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de
tener un peor pronóstico.
Sobrepeso: Los
individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión
arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se
eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40
años y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los
obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la
de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad
por sí misma la causa de la hipertensión, o si hay un factor asociado que
aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas
investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de
alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial.
También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas
alteraciones
TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSION ARTERIAL.
El
tratamiento de la HTA se divide en dos:
- Tratamiento farmacológico
- Tratamiento no farmacológico
Algunas
consideraciones en el tratamiento farmacológico
Al introducirse nuevos grupos de
fármacos y observaciones han llevado a orientar el tratamiento de la
hipertensión a un nuevo concepto, basado en un sistema más flexible que los
anteriores.
Actualmente se da más importancia a
los tratamientos no farmacológicos como se mencionó anteriormente, para después
pasar al tratamiento farmacológico.
Al comenzar con la elección de un
fármaco la selección se hace más individualizada, pues hay menos tendencia a
forzar la dosis. Si un fármaco no controla la hipertensión, se cambia a otro o
se añade un segundo medicamento.
La prescripción de los medicamentos
debe ser exclusiva del médico. Incluso en hipertensos leves se tiende a
suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o
incrementando las medidas no farmacológicas, Estas últimas, deben seguir las
indicaciones del facultado para darlas y permitirlas correctamente.
En general, el tratamiento
farmacológico debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas
durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si es menor, para
iniciar un tratamiento, debe haber otros factores de riesgo a la vez, como
puede ser una lesión cardiaca (hipertrofia ventricular, insuficiencia cardiaca)
u otros factores de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad
cardiovascular). Debe de intentarse mantener la presión diastólica inferior a
90 mmHg, mediante un tratamiento que el paciente tolere bien.
En aquellos pacientes con cifras entre
los 140 a 159 mmHg, de PA sistólica y 90 a 99 mmHg de PA diastólica pueden
recibir solamente un tratamiento no farmacológico durante el primer año del
mismo, de acuerdo al VI Reporte de Norteamérica para la Evaluación, Tratamiento
y Control de la hipertensión arterial.
Es muy importante antes de establecer el fracaso de un régimen no
farmacológico, asegurarse bien de la forma en que ha sido llevado por el
paciente. La causa más frecuente de fracaso en el tratamiento de un paciente
hipertenso es la no adherencia a este al cabo de pocos meses. (Dueñas, 1992)
En
el caso del tratamiento no farmacológico, que es el que nos interesa, está
compuesto por diferentes aspectos:
Dieta baja de sal y grasa saturada.
Disminuir o eliminar el consumo alcohol y cafeína.
Aumento de la ingestión de potasio
No fumar
Terapia de Psico-relajación.
Control del peso corporal
Ejercicio físico controlado y dosificado.
Importancia
de la dieta para la prevención y tratamiento de la HTA
La sal excesiva en la dieta causa
retención de líquidos y aumento de PA. Para disminuirla el primer paso es bajar
el consumo de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos
concentrados, los alimentos preparados). Hasta una cantidad menor de una
cucharadita al día deberá consumir.
Las necesidades diarias de sal están
en torno a medio gramo al día (media cucharadita), pero en una dieta occidental
normal se consume ocho veces dicha cantidad, no sólo la del salero, sino
también en snacks, quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre, entre otros.
El sodio no está sólo en la sal, sino
también en el glutamato monosódico, la levadura, por lo que hay que leer las
etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposódica estricta.
Puede mejorar la presión arterial el
comer más frutas y verduras que contengan potasio, pues favorece esta reducción
sódica.
Por otra parte, el exceso de peso
contribuye a un mayor trabajo cardíaco. La obesidad está asociada a la
hipertensión arterial en gran medida, ya que a que los obesos tienen un aumento
de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce
una retención de sales (sodio).
Una dieta baja en calorías (1200 cal)
con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10 kg de disminución de
peso una disminución de10 mmHg. En algunas personas basta con bajar de peso
para controlar la PA.
Otros
aspectos relacionados con los cambios en el estilo de vida
El tabaco y las bebidas con cafeína
tienen un efecto de corta duración de aumento de la PA, pero no existe evidencia
clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo,
el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en personas con
HTA. Asimismo, el abuso diario del alcohol puede contribuir al desarrollo y
mantenimiento de HTA.
También se debe tener en cuenta que
ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular, entre ellos están los
antiinflamatorios no esteroideos, los anticonceptivos, los simpaticomiméticos y
los esteroides
Efectos
Terapéuticos del ejercicio físico sobre la presión arterial
Es bien conocido que el ejercicio es
una de las normas que figuran como elemento recomendable para el tratamiento no
farmacológico de la HTA. El efecto del ejercicio físico parece derivarse no
solo de un descenso de las cifras tensionales, sino que además produce un
indudable beneficio desde el punto de vista psicológico, que en definitiva
redundará en un incremento del bienestar físico global.
Este efecto beneficioso del ejercicio
sobre la PA está basado en evidencias epidemiológicas en la que se asocia el
sedentarismo como una mayor morbi-mortalidad cardiovascular y se ha comprobado
como las poblaciones con una menor prevalencia de HTA coinciden con una
actividad física elevada, independientemente de otros factores de riesgo.
Ejercicios
aeróbicos
Aunque no existen hasta el momento
datos lo suficientemente inequívocos sobre la relación causal entre ejercicio
físico y PA, sí podemos decir que tras la realización de un ejercicio aeróbico
regular, se produce una vasodilatación periférica, la PA sistólica, la
frecuencia cardiaca y los niveles de catecolamina circulantes descienden en
condiciones de reposo. Se conoce que la frecuencia cardiaca suele ser más baja
en los individuos que realizan ejercicio físico de forma regular con respecto
aquellos que no lo hacen. Los mecanismos
a través de los cuales se produce el efecto hipotensor son, posiblemente, por
reducción en la actividad simpática y modificaciones en el sistema
renina-angiotensina-aldostesterona (aumento en el volumen plasmático y aumento
en la excreción de sodio). (Kaplan, y Martín,1991)
Ejercicios
con pesas
Durante muchos años, se ha recomendado
la no utilización por parte de especialistas de los ejercicios estáticos, como
los que se realizan mediante la utilización de las pesas, en los pacientes
hipertensos. Esto se ha debido a estudios realizados a culturista y
halterófilos, donde se han encontrado elevación de la PA (PA sistólicas >
200 mmHg hasta 400 mmHg en algunos casos), además por la frecuente utilización
de la maniobras de Valsaba. Sin embargo, en los últimos años, autores como R.Hernández
G. (2003), han realizado estudios donde se ha demostrado la utilidad del
entrenamiento con pesas, fundamentalmente trabajando en circuito con pesas para
disminuir los valores de PA en pacientes hipertensos.
Una vez demostrado que la actividad
física tiene efectos favorables sobre la HTA, el siguiente paso es establecer
los niveles más adecuados según el grado de severidad de la hipertensión.
Limitar la actividad física sin argumentos sólidos no tiene sentido, pues como
mencionamos anteriormente junto a las medidas convencionales, constituye una
forma de tratamiento no farmacológico.
Recomendaciones
para elaborar un programa de ejercicios para Hipertensos.
Pacientes pre-hipertenso e hipertenso estadio 1 y ausencia de repercusión orgánica pueden realizar actividad física y deportiva sin limitaciones, aunque la actividad física que debe predominar es la de carácter dinámico aeróbico por ser más favorable y con estas característica se diseñará el programa de ejercicios.
Pacientes con HTA estadio 2, deben evitar la actividad física de alta intensidad y los ejercicios isométricos. Cuando la presión esté estabilizada mediante el tratamiento farmacológico, se recomendará trabajo dinámico de baja
a moderada intensidad.
El trabajo recomendado es de
predominio aeróbico, a una intensidad aproximada de 60 a 80 % de la capacidad
cardiovascular máxima y con una duración que puede comenzar con 30 min., y
llegar hasta los 60 ó 70 min. El entrenamiento de fortalecimiento muscular debe
ser planteado a partir de sobrecargas
ligeras (40 a 60 % de 1 RM) y un número elevado de repeticiones (entrenamiento
de fuerza – resistencia, con predominio de la resistencia sobre la fuerza), con
un predominio de la contracción muscular dinámica o isotónica, evitando en lo
posible los momentos isométrico del
ejercicio y con una respiración correcta (abdominal o diafragmática). Se
recomendará una frecuencia mínima de tres sesiones por semana, aunque lo ideal
sería realizarlo cinco sesiones semanales. Como mencionamos anteriormente, la
actividad de preferente elección será aquella que suponga un trabajo aeróbico
de predominio dinámico como: andar, correr, montar bicicleta y nadar, si existe
un dominio de la técnica de respiración que evite los períodos de apnea
prolongada. (ver tabla No. I).
Tabla
I Características del programa de ejercicios para pacientes hipertensos
Los ejercicios deben ser capaces de movilizar grandes planos musculares.
No comenzar los ejercicios con presiones por encima de 160/ 100 mmHg.
La frecuencia de las clases debe ser de tres a cinco veces por semana.
Los ejercicios deben ser de carácter aeróbicos, dinámicos y cíclicos.
En caso de utilizar ejercicios con pesas no sobrepasar el 60 % de una repetición máxima.
Las sesiones de ejercicios deben ser planificadas para una duración de 60 ó70 min aproximadamente, dividida en tres partes (inicial, principal y final)
La intensidad de los ejercicios debe ser moderada entre 60 y 80 % de la frecuencia cardiaca máxima.
La dosificación de las cargas de ejercicios debe tener en cuenta la severidad de la hipertensión.
BIBLIOGRAFÍA
Amaro Méndez S. Hormona y actividad física. Ed Ciencia Médica, 1991, La Habana, Cuba.
Chobaniam AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccella EJ, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572.
Hernández González R. “ABC de la Rehabilitación Cardíaca”. END, Cali, Colombia. 1996.
Hernández, Reinol, Núñez, I., Rivas, E., Álvarez, JA. Influencia de un programa de rehabilitación integral en pacientes hipertensos-obesos. Revista Digital – Buenos Aires, Años 9. No. 59 abril 2003.
Hernández, Reinol., Aguilar, E. Ejercicios físicos y rehabilitación. Ed. Deporte, 2006. La Habana, Cuba.
Kufer Horwitz M. Ejercicio y obesidad. Cuaderno de Nutrición, Vol. 13, No 4, 1990. Pag 5-14.
Marks J, Howard A. La dieta Cambridge. Ed Cambridge export LTD. 1997.
Mazorra R. "Actividad física y Salud". Ed . Científico-Técnico.1988.
Serra Grima JR. “Prescripción de ejercicio físico para la salud”. Barcelona, Ed. Paidotribo, 1996.
Autor: Dr.Cs. Reinol Hernández González.
