INTRODUCCION.
La influencia del
ejercicio físico como parte del tratamiento al paciente diabético, se conoce
desde hace muchas décadas. Sin embargo no es hasta esta época reciente que la
actividad física se analiza como criterio científico, y sus efectos en el
tratamiento de la diabetes en cualquier edad, se valoran adecuadamente.
De hecho en el momento
actual, se impone que tanto endocrinólogo como todo el personal que de una u
otra manera participa en la atención integral al diabético, adquiera un conocimiento
cabal teórico y práctico de la actividad física en el diabético y cómo se debe
orientar ésta de forma adecuada. De ahí que para mejorar la salud de nuestros
pacientes, se hayan creado áreas terapéuticas en las que se atiende de manera
especial la incorporación del diabético a las mismas.
El ejercicio físico es
considerado básicamente como uno de los pilares fundamentales en la atención
integral del diabético a cualquier edad, sin embargo, aunque desde hace muchos
años este concepto teóricamente es aceptado por endocrinólogos, diabetólogos,
etc, todavía en la actualidad es significativo el desconocimiento que se tiene
de este importante aspecto.
La diabetes mellitus es
una de las enfermedades con mayor repercusión social. Su frecuencia varía en
los distintos estudios realizados, no obstante, la mayoría de los
investigadores están de acuerdo en que la diabetes ha aumentado y que en todas
las edades y ambos sexos han experimentado este aumento. “En el Perú, diabetes mellitus, es una enfermedad que
afecta a casi 2 millones de personas y es la décimo quinta causa de mortalidad,
según informes de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de
Salud del año 2003”.
ASPECTOS GENERALES DE LA DIABETES MELLITUS.
Concepto de diabetes.
Es una enfermedad metabólica crónica causada por un defecto heredable
para utilizar carbohidratos, proteínas y grasas, secundaria a un déficit
relativo o absoluto de insulina efectiva, lo que se traduce, en los pacientes
no tratados, por un aumento de glucosa en sangre y orina y de lípidos en la
sangre.
La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el
alimento que ingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en
este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear
glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la
sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. (La insulina es una
hormona segregada por el páncreas, una glándula grande que se encuentra detrás
del estómago).
En personas con diabetes,
una de dos componentes de este sistema falla:
·
El páncreas no produce, o
produce poca insulina (Tipo I)
·
Las células del cuerpo no
responden a la insulina que se produce (Tipo II).
Tipos de Diabetes
(Según la Organización Mundial de la Salud - OMS)
Hay dos tipos principales de diabetes. El tipo (I) dependiente de la insulina, a veces se le llama
diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque
también puede ocurrir en adultos). Como el cuerpo no produce insulina, personas
con diabetes del tipo (I) deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del
10% de los afectados por la diabetes padecen el tipo (I).
En el tipo (II) que surge en adultos, el cuerpo sí produce
insulina, pero, o bien no produce suficiente, o no puede aprovechar la que
produce. La insulina no puede escoltar a la glucosa al interior de las células.
El tipo (II) suele ocurrir principalmente en personas a partir de los cuarenta
años de edad.
La
etiología y patogenia.
La diabetes tipo (I) o insulinodependiente se desarrolla
predominantemente en los pacientes con menos de 30 años de edad. Genéticamente
es distinta a las otras formas de diabetes mellitus y se considera que se
origina como resultado de la destrucción de las células beta del páncreas, por
causa auto inmune, viral o tóxica. El factor genético que se acepta en este
tipo de diabetes es la asociación en estos pacientes con antígenos específicos
de leucocitos humanos (HLA) codificado en el cromosoma 6. Estos antígenos
provocaría anticuerpos contra las células del páncreas, lo que llevaría a la
destrucción o daño celular de ese tejido.
La hipótesis actual sobre la patogenia de la diabetes mellitus tipo (I),
es que las células beta del páncreas en un individuo con susceptibilidad
genética, sufren en un momento determinado una afección tóxica o infecciosa.
Esto provocaría un proceso inmunológico exagerado y mantenido con producción de
diferentes anticuerpos contra componentes de las células beta, lo que
ocasionaría la ya señalada destrucción de las células, existiría por tanto,
menor producción de insulina y, en consecuencia, ya estaríamos en presencia de
concentraciones elevadas de glicemia. En la actualidad se estudia con
frecuencia la posibilidad de la infección viral, como factor desencadenante en
individuos genéticamente susceptibles. Se ha observado que en animales de
experimentación la presencia de diferentes virus como (el de la rubeola o el
causante de la parotiditis), pueden desencadenar el proceso inmunológico, con
daño del tejido pancreático, provocando diabetes mellitus.
En la diabetes mellitus tipo (II) o no insulinodependiente, no se
plantea un factor etiológico asociado a factores tóxicos o infecciosos, no hay
relación con antígenos HLA y al parecer, en este tipo de diabetes existe una
resistencia a la acción de la insulina así como una defectuosa secreción de
insulina
Cuadro
clínico.
La diabetes mellitus es un síndrome clínico caracterizado por la
elevación de la glicemia basal, con el desarrollo a largo plazo de alteraciones
microvasculares, macrovasculares y neuropatícas.
Las principales características clínicas que se observan en los tipos
fundamentales de esta enfermedad son los siguientes:
Diabetes mellitus
insulinodependiente (Tipo I)
1.
Se caracteriza
generalmente por un comienzo súbito.
2.
Disminución de la
secreción de insulina.
3.
Dependencia de insulina
de por vida.
4.
Es más propenso a la
cetosis.
5.
Puede presentarse en
cualquier edad aunque más frecuente en niños adolescentes y adultos jóvenes.
Diabetes mellitus no
insulinodependientes (Tipo II)
1.
Esta forma suele
presentarse con escasos síntomas y ser solapada.
2.
No suele requerir insulina
para su control.
3.
No propensos a la
cetosis.
4.
Puede presentar aumento
de los valores de insulina (hiperinsulinismo).
5.
Puede presentar niveles
normales de insulina.
6.
Con menos frecuencia
insulinopenia ligera.
7.
Aparece después de los 40
años de edad, pero puede ser observada en cualquier grupo etéreo.
TRATAMIENTO.
El tratamiento del paciente diabético se basa en el cumplimento de los
cuatro pilares fundamentales: educación, dieta, ejercicio y medicamento
(insulina o hipoglicemiantes orales).
El tratamiento óptimo es aquel con el que se logre el control metabólico
de la enfermedad. Es necesario el enfoque terapéutico general, ya que solo con
el cumplimiento estricto de un solo aspecto no se lograría el control
metabólico.
Dieta.
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. La dieta del
diabético debe ser cuantitativa, individual, uniforme, dinámica y adecuada a
los diferentes gustos, personalidades, actividad física etc. El total calórico
a ofrecer debe ser dividido de la siguiente forma:
Carbohidratos: 55%
Proteínas 20%
Grasas 25%
Debe existir restricción de los alimentos que contengan grasas animales,
ricas en ácidos grasos y colesterol. La proporción de ácidos grasos
polisaturados debe ser hasta 10% y la de ácidos grasos saturados menor de 10 %,
el mayor aporte debe ser en ácidos grasos monosaturados. Los carbohidratos
deben ser ofrecidos principalmente con azúcares no refinados. También
recomendamos los alimentos ricos en fibras.
Importancia de un
buen control de la diabetes.
Este defecto de la insulina provoca que la glucosa se concentre en la
sangre, de forma que el cuerpo se ve privado de su principal fuente de energía.
Además los altos niveles de glucosa en la sangre pueden dañar los vasos
sanguíneos, los riñones y los nervios.
Por lo tanto, el método de cuidar su salud para personas afectadas por
este desorden, es controlarlo. Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo
más cercanos posibles a los normales. Un buen control puede ayudar enormemente
a la prevención de complicaciones de la diabetes relacionadas al corazón y el
sistema circulatorio, los ojos, riñones y nervios.
Un buen control de los niveles de azúcar es posible mediante las
siguientes medidas básicas: una dieta planificada, actividad física, toma
correcta de medicamentos, y chequeos frecuentes del nivel de azúcar en la
sangre , ya que no existe una cura capaz de erradicar esta enfermedad.
Cómo mejorar el
control de su diabetes.
Gracias a una serie de avances tecnológicos de los últimos años es más
fácil mejorar el control del nivel de azúcar en la sangre.
Mucha gente que padece el tipo (I) de diabetes ha podido mejorar su
control mediante terapias intensivas de insulina, mediante múltiples
inyecciones diarias, o mediante bombas de insulina. La The Food and Drug
Administration (FDA) ha aprobado el Humalog, un nuevo tipo de insulina de
acción rápida que debe ayudar a controlar el aumento de azúcar que ocurre
inmediatamente después de comer. Las investigaciones más avanzadas buscan
desarrollar una pequeña bomba de insulina implantable que hiciera innecesarias
las inyecciones.
Existe una nueva píldora para el tratamiento de diabetes del tipo (II).
El Glucóphago (metformina) funciona aumentando la sensibilidad del cuerpo a la
insulina. A diferencia de otras píldoras, que tienden a causar un aumento de
peso, el Glucóphago frecuentemente causa una disminución de peso. Algunas
personas afectadas por diabetes del tipo (II) que han estado tomando insulina,
pueden dejar de tomarla cuando se añade Glucóphago a su programa.
Precose(acarbose), otro tipo de píldora novedosa, funciona bloqueando la
absorción de fécula, con lo cual se reduce la oleada de azúcar que se produce
inmediatamente después de comer.
La importancia de la educación sobre
diabetes.
A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la
educación del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta
fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a
diferencia de aquellos con muchos otros problemas médicos, no puede simplemente
tomarse unas pastillas o insulina por la mañana, y olvidarse de su condición el
resto del día. Cualquier diferencia en la dieta, el ejercicio, el nivel de
estrés, u otros factores puede afectar el nivel de azúcar en la sangre. Por lo
tanto, cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos de estos factores, mejor
será el control que puedan ganar sobre su condición. Aunque las clases de educación
sobre diabetes proporcionan información general útil, creemos que cada paciente
debería recibir una educación a medida de sus necesidades concretas.
También es necesario que la gente sepa qué puede hacer para prevenir o
reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ¡Por ejemplo, se estima que
con un cuidado correcto de los pies, se podría prescindir de un 75% de todas
las amputaciones en personas con diabetes!
Complicaciones.
Las complicaciones son frecuentes en el diabético a cualquier edad, y en
ocasiones pueden manifestarse desde el inicio clínico de la enfermedad
diabética, o tener relación con el tiempo de evolución de la misma. El grado de
control metabólico es un factor importante a considerar, ya que en términos
generales si el diabético está descompensado descontrolado, las complicaciones
pueden presentarse precozmente, o ser más severas. Como la enfermedad diabética
puede afectar todos los sistemas del organismo humano se observan numerosas
complicaciones a diferentes niveles (corazón, riñón, vasos periféricos etc.)
durante la evolución de la misma.
Ofrecemos a continuación un breve análisis de algunas de las principales
complicaciones:
Cetoacidosis diabética:
Existe cetoacidosis diabética, cuando hay hiperglicemia (elevación de
los valores normales de glicemia), aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y
acidosis con Ph inferior a 7.3 o bicarbonato cerca o inferior a 15 mEq/L,
siendo la causa principal en este cuadro la deficiencia de insulina y el
aumento de la secreción de las hormonas contrarreguladoras (catecolamina,
glucagon, cortisol y hormonas de crecimiento). El cuadro clínico está dado
principalmente por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, adinamia,
deshidratación y vómitos, etc.
Hipoglicemia:
Es una de las complicaciones más frecuentes en el tratamiento y
evolución del paciente diabético, los síntomas se presentan casi siempre de
igual forma en el mismo individuo y pueden variar entre diferentes diabéticos.
El cuadro clínico típico está dado principalmente por: debilidad, hambre,
sudoración, palpitaciones, taquicardia, frialdad, palidez, incoherencia,
cefaleas, naúseas, manifestaciones neurológicas que incluyen convulsiones y
coma. La evolución del cuadro clínico es relativamente rápida, por lo que el
tratamiento debe ser administrado con criterio de urgencia.
Retinopatía diabética:
Es una de las complicaciones más severas y frecuentes. Se relaciona con
el tipo de HLA y el grado de control metabólico. El tiempo de evolución de la
enfermedad es otro aspecto importante a evaluar. La frecuencia de retinopatía
utilizando el examen de fondo de ojo, con medios convencionales (oftalmoscopio)
es de 23 a 47 %,. Sin embargo al utilizar estudios más sofisticados como es la
angiografía con fluorescencia, señalan un 66%. Esta complicación aumenta según
el tiempo de evolución de la enfermedad.
Nefropatía diabética:
Aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo (I)
desarrollan insuficiencia renal durante el desarrollo de la enfermedad, también
otras complicaciones como son las genitourinarias, pueden ser observadas en el
diabético (infección de vías urinarias, necrosis papilar renal,
glomerulosclerosis etc).Como hemos señalado el ejercicio físico se ha utilizado
para detectar la eliminación de proteínas a nivel renal, lo que quizás sirva
como índice pronóstico de daño renal.
EJERCICIO FÍSICO.
El ejercicio físico regular se considera importante en el tratamiento de
todos los tipos de diabetes y debe prescribirse por las mismas razones por las
que debe fomentarse en la población general. Además, la práctica regular de
ejercicio físico mejora el control glicémico a largo plazo en los pacientes con
diabetes tipo II (no insulinodependiente), mientras que en los pacientes con
diabetes tipo I (insulinodependiente), aunque reduce los requerimientos de
insulina, no suele modificar el control glicémico.
Influencia
del ejercicio físico.
1.
Aumento de la capacidad
física de trabajo.
2.
Aumento del máximo
consumo de oxígeno (VO2)
3.
Disminución de los
requerimientos de insulina.
4.
Disminución de los
lípidos en sangre.
5.
Aumento de los (HDL)
Lipropoteínas de alta densidad – colesterol bueno. Recogen las partículas de
colesterol la llevan al hígado, donde las metabolizan y eliminan.
Indicaciones
metodológicas para la práctica del Ejercicio Físico.
1.
La elección de los
ejercicios debe ser con la participación de grandes grupos musculares.
2.
Los ejercicios deben ser
lentos y no de gran intensidad.
3.
Los ejercicios deben ser
dosificados en forma gradual y progresiva, para adaptar al organismo y
orientados por el médico.
4.
La frecuencia cardíaca no
debe pasar de las 140 pulsaciones realizar ejercicios respiratorios y de
relajación.
5.
La intensidad de trabajo
debe estar por debajo del 80%.
6.
Evitar golpes y heridas.
Síntomas
ante lo que se suspende la actividad física:
1.
Sudoración copiosa y
fría.
2.
Adormecimiento de los
labios y la lengua.
3.
Temblores.
4.
Naúseas
5.
Dolor de cabeza y mareos.
6.
Visión doble o borrosa.
Recomendaciones
para la realización de actividad física:
1.
Se debe ofrecer alimentos
al diabético antes o durante la práctica del ejercicio físico.
2.
Se debe administrar la
dosis de insulina en las zonas o extremidades poca o no utilizada durante el
ejercicio.
3.
Evitar que la carga de
trabajo sobrepase las 140 p/m (Potencia Moderada)
4.
Tener en cuenta la edad,
peso, grado de control metabólico, cantidad de insulina dieta y ejercicios a
realizar.
5.
Tener en el área de
trabajo líquido azucarados.
6.
Caminar diariamente.
7.
El ejercicio es favorable
para el control metabólico del diabético compensado, no así para el
descompensado.
Ejercicio
físico y diabetes mellitus no insulinodependiente.
Debido a la mayor frecuencia de obesidad en el diabético no
insulinodependiente este, a través de la práctica del ejercicio, puede obtener
beneficios adicionales como son: lograr mayor gasto calórico, con lo que se
puede consumir los depósitos grasos existentes, y alcanzar, de esta forma, una
reducción gradual y significativa de peso, disminución de la
insulinorresistencia que puede ser observada en estos pacientes, sustitución
del aparato energético de fuentes exógenas o endógenas, con lo que se beneficia
la implantación mas fisiológica de una terapia dietética, disminución de la
secreción insulínica, con lo que se evita el posible hiperinsulinismo de estos
pacientes y se logra una mejoría de la tolerancia a la glucosa.
Bibliografía.
1.
Amaro Méndez S. “Hormona
y actividad física”. Ed Ciencia Médica, 1991.
2. Carvajal Martínez, Francisco Diabetes Mellitus y
ejercicio Físico. Editorial Pueblo y Educación, 1989.
3. Carvajal Martínez,
Francisco El Ejercicio Físico en el Diabético.
4. Colectivo de Autores. La
Cultura Física con fines Terapéutica. Tomo II. Habana, INDER, 1988.
5.
Serra Grima JR.
“Prescripción de ejercicio físico para la salud”. Barcelona, Ed. Paidotribo,
1996.
6.
Vinaspre, PL., Tous
Fajardo, J. “Manual de educación física y deporte”. Barcelona, Ed. Oceano,
2003.
Autor: Dr.Cs.Reinol Hernández González.
Autor: Dr.Cs.Reinol Hernández González.
