ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y EJERCICIOS FISICOS

INTRODUCCION.

Es conocido que en el mundo, las enfermedades cardiovasculares, constituyen la primera causa de muerte a nivel mundial entre hombres y mujeres y también la primera causa de incapacidad física, particularmente en la franja de los ancianos, grupo en rápido crecimiento.

Los programas de Rehabilitación Cardíaca se comenzaron a poner en práctica en la década de los años 60, con la creación del concepto de Rehabilitación Cardíaca establecido por la oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el mismo se define como: “Un conjunto de actividades requeridas para garantizarles las mejores condiciones posibles desde los puntos de vista, físico, mental y social, de manera que puedan, por sus propios esfuerzos, retornar a la vida en la comunidad lo más normalmente  posible”.

Posteriormente se conformó el concepto de rehabilitación cardíaca integral, el cual comenzó a utilizarse en el VII Congreso Mundial de Cardiología, celebrado en Tokio en 1978, más adelante en el II Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca en Jerusalén en 1981 se definió claramente el concepto de rehabilitación cardíaca integral. Este concepto está compuesto por los siguientes aspectos:

• Entrenamiento físico
• Control de factores de riesgo coronario
• Terapia psicológica
• Tratamiento medicamentoso
• Terapia ocupacional – vocacional y orientación social.
• Tratamiento dietético.

En la década de los 90 la rehabilitación ha experimentado una serie de cambios muy importantes para su desarrollo como es la inclusión de nuevos tipos de pacientes, el tratamiento de rehabilitación más precoz y una metodología del ejercicio con mayor intensidad.

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC) en sus inicios fueron diseñados para pacientes que hubieran sufrido un infarto agudo de miocardio, incluyendo únicamente a pacientes de bajo riesgo y edad inferior a 65 años, con la idea de evitar accidentes cardíacos o deterioro miocárdico relacionado con las sesiones de entrenamiento físico.

La evidencia de baja – morbi – mortalidad relacionada con la intervención física, la aparición de nuevos tratamientos tanto médicos como quirúrgicos, juntos al envejecimiento de la población afectada de cardiopatía isquémica, condujo a ampliar las indicaciones de la rehabilitación cardíaca, donde prácticamente casi todo paciente con una enfermedad cardiovascular puede rehabilitarse. (Tabla I).

Tabla I.  Indicaciones de Rehabilitación Cardíaca.

Cardiopatía Isquémica   ·       Angina de pecho estable ·       Tras infarto agudo de miocardio ·       Tras Angioplastia ·       Tras Cirugía de revascularización ·       Lesiones coronarias severas no quirúrgicas ·       Pacientes con factores de riesgo coronario severo Cardiopatías valvulares corregidas ·       Comisurotomias ·       Valvuloplastias ·       Portadores de prótesis valvulares Cardiopatías congénitas corregidas quirúrgicamente. Trasplantados de corazón. Portadores de marcapasos. Pacientes con insuficiencia cardíaca. Pacientes cardíacos de mayor edad y mayores complicaciones.

Las contraindicaciones se han reducido progresivamente por los mismos motivos que se han aplicado las indicaciones.

Existen contraindicaciones absolutas las cuales incapacitan al paciente permanentemente para efectuar un programa de entrenamiento físico, y contraindicaciones temporales que obligan a retrasar o interrumpir el programa y una vez controlado el proceso se puede  reiniciar el entrenamiento físico, aunque en muchas ocasiones es necesario  supervisiones más intensas y controles más repetidos.

Resumiendo podemos decir que las contraindicaciones se han reducido al máximo siempre que se respeten las normas de seguridad, fundamentalmente en el aspecto del entrenamiento físico del programa. (Tabla II)

 

Tabla II. Contraindicaciones de la Rehabilitación.

Contraindicaciones absolutas: ¨         Obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo. ¨         Angina inestable no controlada. ¨         Arritmias severas. ¨         Aneurisma disecante de la aorta. ¨         Aneurisma severa ventricular. Contraindicaciones Temporales: ¨         Angina inestable. ¨         Patologías en fase de descompensación * Insuficiencia cardíaca no controlada * Enfermedades metabólicas: diabetes, hipertiroidismo * Hipertensión arterial descompensada ¨         Enfermedades en fase aguda. * Tromboembolismo pulmonar * Miocarditis y pericarditis * Tromboflebitis * Infecciones * Anemia importante ¨         Síndrome varicoso severo. ¨         Arritmia significativa. * EV que aumenten con el ejercicio * Taquicardia supraventricular * Trastornos de la conducción

Como se mencionó anteriormente la rehabilitación cardíaca integral implica un Programa multidisciplinario donde se incluye el control de los factores de riesgo conocidos para aminorar las futuras morbilidad y mortalidad cardiovascular. La educación sobre la salud ofrece pautas en las áreas de recuperación emocional, control de la medicación, abstención de fumar, hábitos dietéticos, control del estrés, reincorporación al trabajo, actividad sexual, deportes y actividades diarias habituales. El componente del ejercicio físico del programa de rehabilitación cardíaca por lo general es el que más disfrutarán los pacientes y en el que están más dispuestos a participar, y es así mismo el componente que da una sensación de recompensa  más inmediata.

ENTRENAMIENTO  FISICO.

Los programas de ejercicio físico contribuyen a mejorar las funciones del sistema cardiovascular. No obstante las acciones sobre el organismo son más amplias, bien por el efecto del propio ejercicio o a través de las modificaciones de los factores de riesgo cardiovascular inducidas por el entrenamiento.

Parece ser que la actividad física regular tiene un efecto protector que propicia el descenso de la presión sanguínea, la disminución de triglicérido, el aumento de las lipoprotinas de alta densidad ( HDL), así como la pérdida de peso y los efectos psicológicos positivos (AHA, 1990), asimismo, Blair y colaboradores (1989), enumeraron las reducciones positivas de morbilidad y mortalidad en aquellas personas que mantienen unos niveles moderados de capacidad física a través de la actividad diaria moderada.

En la Tabla III se hace un resumen de los principales efectos positivos del entrenamiento físico sobre el organismo para un mismo esfuerzo.

Tabla III. Efectos del ejercicio físico a nivel submaximo.

1.      Aumento de la capacidad funcional. 2.      Aumento del consumo maximo de O2 (VO2max) 3.      Aumento del número y tamaño de la mitocondrias. 4.      Disminución de la FC y PA. 5.      Disminución del gasto cardiaco. (GC) 6.      Disminución del consumo miocardico de O2. 7.      Aumento del volumen de expulsión sistólica. 8.      Disminución del doble producto de FC x PA. 9.      Disminución de la ansiedad y depresión. 10. Aumento de la autoconfianza y ganas de vivir.

Los programas de rehabilitación cardíaca para poder ser desarrollados y llevados a cabo, la Organización Mundial para la Salud (OMS), los ha estructurados en tres fases:

  

• Fase I, Hospitalaria con una duración de 9 a 15 días de acuerdo a la evolución del paciente.
• Fase II, Convaleciente con una duración aproximada de 2 a 6 meses, culmina con la reincorporación laboral y social.
• Fase III, Mantenimiento con una duración de toda la vida.

El principal propósito de la Fase I consiste en evitar el deterioro físico del paciente y prepararlo para que vuelva a casa. El objetivo de la Fase II es conseguir que el paciente adquiera una capacidad funcional que le permita reicorporarce a su vida laboral y social, lo más normalmente posible. En cuanto a los programas de la Fase III, sus objetivos consisten en continuar mejorando su capacidad de trabajo y controlando los factores de riesgo.

El desarrollo de estas fases depende en gran medida del conocimiento de los principios del entrenamiento físico en cardiopatas, ya que la prescripción de un programa de ejercicio, sobre todo en la Fase II y III,  es imposible de realizar si no se dominan estos cinco principios: individualización, frecuencia, intensidad, duración y tipos de ejercicio.

Principios del entrenamiento físico para pacientes con enfermedades cardiovasculares      

• Individualización: Los programas de ejercicio físico en los cardiopatas se deben individualizar de acuerdo, a unas series de parámetros y criterios como son:

1.  Prueba de esfuerzo, nos da el pulso de entrenamiento, que será el principal indicador para dosificar la carga de ejercicio, también nos brinda la capacidad funcional y el riesgo de mortalidad para cada paciente, así como otras variables de interés para el entrenamiento.

2.  Diagnóstico, es otro parámetro importante para prescribir el entrenamiento, ya que no es lo mismo un infarto sin complicación, que un infarto con disfunción ventricular, es decir que con los pacientes con diagnóstico más severos hay que tener mas cuidado para dosificar la carga de ejercicio.

3.  Edad, se debe considerar para prescribir el ejercicio, sobre todo en aquellos pacientes de edad avanzada con una enfermedad cardíaca importante.

4.  Sexo, se considera fundamentalmente a la hora de planificar el trabajo con pesas, que en las mujeres, deben ser con pesos menores.

5.  Antecedentes de haber realizado ejercicio físico, es importante conocer este dato, ya que nos brinda información del estado físico actual del paciente, además aquellos individuos que hayan realizado ejercicio físico resientes, podrán comenzar con cargas mayores de ejercicio.

• Frecuencia: Los programas de rehabilitación cardíaca han establecido como norma tres sesiones por semana, para la realización de los ejercicios, aunque la experiencia ha demostrado, que aquellos pacientes que acuden al centro cinco veces por semanas, mejoran sus parámetros fisiológicos con mayor rapidez que los que asisten tres veces.
• Intensidad: Para controlar la intensidad del ejercicio se utilizan diferentes formas, como son: el control de los METS, es muy difícil de medir, ya que se necesita de un analizador de gas, para poder obtener el consumo de O2 directo. Otras formas es la clasificación de cansancio percibido, la mas conocida es la escala de Borg (1962). “Hablar, Cantar, jadear” como medida de intensidad, este método enseña a los pacientes que si son capaces de articular frases completas mientras están haciendo ejercicio su actividad tienen la intensidad adecuada, si pueden cantar mientras están haciendo el ejercicio, deben aumentar la intensidad, si jadean, están trabajando demasiado duro, necesitan aminorar la intensidad. La obtención de la frecuencia  o pulso de entrenamiento (PE) es la forma más utilizada en nuestro centro y  la que refiere la bibliografía internacional.       

Pulso de entrenamiento: Es la frecuencia cardíaca que los pacientes, deben alcanzar y mantener durante toda la parte principal del entrenamiento.

Las formas para obtener el PE son varias, primero debemos distinguir cuando el pulso de entrenamiento es obtenido a través de la prueba ergometrica (forma más exacta), o cuando se obtiene con otras formulas, teniendo en cuenta la edad y la frecuencia de reposo, es en los casos de no haber posibilidad de realizar una ergometria.

Con la prueba ergometrica 

1.      Formula de Karvonén: PE= Fcmax.alc. - Fcbasal ´ (0.6, 0.7, 0.8) + Fcbasal

    

Ejemplo: Una paciente que tiene una Fc basal de 73 latidos por minuto y que durante la prueba ergometrica alcanza una Fc máxima de 170 latidos por minutos, aplicándole la formula anterior da un pulso de entrenamiento de 131 L/M (60%).

2.      Fc máxima alcanzada en la prueba, hallarle el porciento entre 75 – 85.

Ejemplo: Continuando con la paciente anterior, que alcanzó una  frecuencia máxima de 

170 L/M, se le calcula el 75 %, por la siguiente formula:

PE = 170 * 75 = 127 L/M

             100

Sin prueba de esfuerzo

3.      Formula de: 220 - Edad = PE

Ejemplo: paciente de 40 años de edad, se le calcula el 60 % de la FC

220 - 40 = 180 Fcmax

PE = 180 ´ 60  = 108 L/M

              100

4.      PE = FC en reposo, se le suma 30 latidos si es 60 % y 40 latidos si es 70 % (forma poco utilizada)

Ejemplo: Un paciente que antes de comenzar la sesión de ejercicio tiene una frecuencia cardíaca de 72 L/M, para calcularle el 60 %.

PE = 72 + 30 = 102 L/M

Una vez que conocemos las formas de obtener el pulso de entrenamiento, importante saber cuando, trabajamos con el 60 %, 70 % o 80 %. En pacientes infartados, operados, o con alguna patología cardíaca, que comiencen la rehabilitación se debe trabajar con el 60 %, en los primeros 4 a 6 meses, posteriormente se aumenta al 70 % los siguientes 6 meses y apartir del  primer año se aumenta al 80 %, este aumento progresivo depende de la evolución favorable que tenga el paciente. En aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, pueden comenzar con porcientos  mayores y apartir de este aumentar progresivamente.

Durante las sesiones de entrenamiento se realizan series de controles que propicia que el paciente trabaje con el pulso de entrenamiento obtenido, además evita complicaciones que se pueden presentar durante los ejercicios en los pacientes cardiopatas:

Control de la FC y de la PA, antes de iniciar la sesión de ejercicio y al finalizarla.

Control de la FC, durante la realización de cada tipo de ejercicio, procurando dosificar el nivel de esfuerzo para que la misma se mantenga lo más cerca posible del PE.

Control de la PA, durante el ejercicio en aquellos pacientes que tenga una respuesta hemodinamica inadecuada.

Monitorización del electrocardiograma durante las dos primeras semanas de entrenamiento,en pacientes de alto riesgo o en aquellos a los que se le haya detectado algún tipo de alteración (arritmia, signos de isquemia), en estos casos la Monitorización puede prolongarze  durante toda la Fase II.

• Duración: Tradicionalmente los programas de ejercicios, tienen una duración en cada sesión de entrenamiento entre 30 – 60 minutos, con un promedio de 45 minuto, aunque algunos pacientes pueden realizar sesiones de hasta 90 minutos, este tiempo total de ejercicio, se divide en tres partes, una primera o inicial que tiene una duración entre 10 – 15 minutos, una intermedia o principal que puede durar entre 30 - 40 minutos y una final o de recuperación, que dura aproximadamente de 5 - 10 minutos.
• Tipos de ejercicios: Para comenzar a hablar del ejercicio en los cardiopatas, lo primero que debemos mencionar son los tipos de esfuerzos, como: 1) esfuerzo dinámico o aeróbicos (isotónico), en el que se utilizan amplios grupos musculares, con contracciones rítmica y que provocan movimientos,2) esfuerzo estático o anaerobios (isometrico), consiste en contracciones musculares sin movimientos.

Los ejercicios que deben utilizarce en los programas de entrenamiento en pacientes cardiopatas, son fundamentalmente aquellos que se realizan en condiciones aeróbicas, que muevan grandes planos musculares entre ellos tenemos, la marcha, el trote la bicicleta estática, la banda rodante, etc. También se pueden utilizar ejercicios isometricos de baja intensidad (30-60 %), para mejorar el tono y la fuerza muscular, en la tabla IV se muestra una clasificación de los ejercicios para el desarrollo de un programa de entrenamiento a pacientes cardiopatas.

Tabla IV. Clasificación de los ejercicios.

Calentamiento           Aeróbicos                  Fortalecedores             Recuperatorios Estiramiento               Trote                             Abdominales                  Estiramientos Calistenicos                Marcha                        Cuclillas                          Respiratorios Respiratorios              Bicicleta estática         Remo                              Relajación Musc.                                     Banda rodante             Pesas                                  Escalador                                  Step

Debemos explicar, algunos detalles por la importancia que tiene el entrenamiento con pesas, ya que durante muchos años, se ha tenido el convencimiento de que el entrenamiento con pesas estaba contraindicado para los pacientes con enfermedades cardíacas, Hoy en día está aceptado como parte muy importante del proceso de rehabilitación. Por lo que queremos brindarle una series de puntos importantes, para el desarrollo de los programas de entrenamiento con pesas para pacientes cardiacos (Tabla V).

 

Tabla V. Pasos recomendados para el desarrollo de un entrenamiento con pesas dirigidos a pacientes cardíacos.

Definir el propósito de la prescripción de entrenamiento de fuerza para el paciente. Definir el tipo de programa que se prescribirá Evaluar  e identificar los grupos musculares que van a ser desarrollados. Hacer hincapié en el movimiento simétrico, específicamente en la parte superior del cuerpo. Incluir ejercicios que desarrollen músculos agonistas y antagonistas que mantengan el equilibrio muscular. Determinar las cargas iniciales apropiadas para cada ejercicio. Desarrollar pautas para la progresión de las sobrecargas con pesas.

 

El entrenamiento físico en cardíopatas es un procedimiento seguro, siempre que se realice una buena clasificación de los pacientes y que se sigan unas normas de control y seguridad. En la Tabla VI se brindan unas series de medidas con las que se puede obtener resultados positivos en los programas de entrenamiento y minimizar los posibles riesgos de morbi-mortalidad.

Tabla VI. Medidas que se recomiendan para evitar el riesgo cardiovasculares

Clasificación adecuada de los pacientes, con identificación de alto riesgo. Necesidad absoluta de una prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa. Adecuada supervisión durante el programa: -   Presencia de personal capacitado para identificar y atender cualquier emergencia cardiovascular. -   Medios adecuados para atender y tratar las complicaciones que puedan presentarse. -   Monitorización del ECG en pacientes de alto riesgo en las primeras sesiones de ejercicio y más tiempo si fuera necesario. -   Controles de FC y PA. Observar un adecuado periodo de calentamiento y enfriamiento. Instruir adecuadamente a los pacientes. No superar la frecuencia cardíaca de entrenamiento. Permanencia de los rehabilitadores en el gimnasio, incluido 10 - 15 minutos tras acabar la sesión de entrenamiento.

  

Las recomendaciones que presentamos a continuación contribuyen a la seguridad de los programas de ejercicio y evitar  complicaciones.

 Comportamientos que deben aprender y realizar los pacientes (Berra1992):

• Tomar la medicación a diario durante un período de tiempo indefinido, lo que a menudo
• implica seguir regímenes muy complejos.
• Dejar el tabaco de por vida.
• Ser consciente del impacto de ciertos alimentos sobre el colesterol, los triglicéridos, el azúcar
• en la sangre, el sodio o el peso, y controlar la ingestión de dichos alimentos de por vida.
• Cambiar los cómodos y antiguos hábitos alimenticios por otros nuevos y más saludables.
• Aprender nuevos métodos de respuesta durante épocas de estrés intenso y aprender a enfrentarse a las situaciones estresantes.
• Adoptar un papel activo en un sistema de atención médica a menudo frustante y confuso.
• Aceptar la importancia del ejercicio aeróbico regular y encontrar rutinas de ejercicios que sean agradables, seguras y efectivas.
• Evaluar las señales enviadas por el cuerpo, en especial las del corazón, y saber cuando hay que pedir ayuda.
• Considerarse parte del equipo junto al personal médico, la familia y los amigos.

BIBLIOGRAFÍA

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Autor: Dr.Cs Reinol Hernández González